Måleegenskaper ved den norske versjonen av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

Innledning

The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) er et selvrapporteringsskjema som ble utviklet på siste halvdel av 1980-tallet av psykiater John Cox ved Keele University i England i samarbeid med Jeni Holden og Ruth Sagovsky (Cox & Holden, 2003). Formålet var å utvikle et screeninginstrument for depresjon blant mødre i barseltiden (de første 12 månedene etter en fødsel). Tidligere studier hadde vist høy forekomst av depresjon og at mange av disse mødrene ikke ble diagnostisert eller behandlet. Potensielt alvorlige konsekvenser av ubehandlet depresjon for både kvinnen og familien var en viktig grunn til å utvikle instrumentet (Cox, 1983; Cox & Holden, 2003). Forfatterne vurderte at eksisterende kartleggingsinstrumenter for depressive symptomer ikke i tilstrekkelig grad tok hensyn til en betydelig overlapp mellom kroppslige symptomer på depresjon og vanlige barselplager som ikke er assosiert med psykopatologi (Cox & Holden, 2003; Henshaw, Barton, & Cox, 2009). I EPDS blir respondenten derfor utelukkende bedt om å rapportere om negative tanker og følelser, og ikke om somatiske plager som tretthet, endringer i appetitt eller seksuell lyst, søvnvansker, smerter eller energiløshet (Cox, Holden, & Sagovsky, 1987).

EPDS består av 10 ledd. Hvert ledd beskriver et symptom på depresjon og ber respondenten angi hvilket av fire utsagn som best passer for henne de siste syv dager. Svarene på hvert ledd skåres på en skala fra 0 til 3, og skåren øker med økende symptombelastning. Totalskår på EPDS kan dermed variere fra 0 til 30. Det anbefales at EPDS administreres ved hjelp av penn og papir, og fylles ut av respondenten selv uten at svaralternativene diskuteres med andre underveis. Den engelskspråklige versjonen av EPDS er også validert for utfylling på PC (Glaze & Cox, 1991). Det er vanlig å fylle ut skjemaet på under 5 minutter. Dersom respondenten har vanskeligheter med å lese eller fylle ut skjemaet, kan EPDS alternativt administreres som et intervju (Cox & Holden, 2003). John Cox og medarbeidere anbefaler at EPDS kun administreres av helsepersonell som har fått opplæring i bruk av instrumentet og trening i å ta hånd om pasienter med depressive plager (Cox & Holden, 2003). Spesifikke kompetansekrav, som standardisert opplæring og påfølgende sertifisering, for å administrere EPDS, er derimot ikke beskrevet.

EPDS ble utviklet for bruk i primærhelsetjenesten, og det meste av eksisterende kunnskap om instrumentets psykometriske egenskaper kommer fra studier gjennomført i generelle utvalg av barselkvinner (Cox & Holden, 2003). Valideringsstudien av den originale, engelskspråklige versjonen av EPDS ble publisert i 1987 (Cox et al., 1987). I den studien ble EPDS administrert 6 uker etter fødselen til 84 kvinner som fikk sin barselomsorg i Livingston og Edinburgh i Skottland, og skjemaets psykometriske egenskaper ble estimert ved bruk av The Research Diagnostic Criteria som diagnostisk gullstandard (Spitzer, Endicott, & Robins, 1978). Ved valg av en grenseverdi på totalskår av EPDS ≥ 13 som uttrykk for depresjon fant forskerne at sensitiviteten til EPDS var 86 %, spesifisiteten 78 % og den positive prediktive verdien 73 %. Artikkelforfatterne valgte å anbefale en lavere grenseverdi, totalskår EPDS ≥ 10, for å begrense antall falske negative resultater ved bruk av EPDS som screeningverktøy for depresjon i førstelinjetjenesten (Cox et al., 1987). Den samme studien fant tilfredsstillende indre konsistens (Cronbach’s alpha 0,87).

I en senere studie ble det undersøkt om EPDS er sensitiv for endring i alvorlighetsgrad av depressive symptomer over tid. En forandring i totalskår på 4 poeng eller mer mellom to ulike måletidspunkter ble funnet å samsvare med en klinisk signifikant endring (Matthey, 2004). Denne egenskapen, i tillegg til at EPDS er enkel å administrere, gjør at skjemaet ofte benyttes som utfallsvariabel i behandlings-studier (Cox & Holden, 2003).

Den engelskspråklige versjonen av EPDS har blitt validert for bruk i andre populasjoner enn barselkvinner, nemlig gravide kvinner (Murray & Cox, 1990), fedre (Matthey, Barnett, Kavanagh, & Howie, 2001; Moran & O’Hara, 2006), kvinner som ikke er i barsel (Cox, Chapman, Murray, & Jones, 1996) og terminalt syke (Lloyd-Williams, 2000). Det er vist at EPDS ikke kan benyttes for prediksjon av fremtidig depresjon, og heller ikke som et diagnostisk verktøy (Cox & Holden, 2003). Det har i noen publikasjoner blitt argumentert for at EPDS er flerdimensjonal og blant annet kan benyttes for å screene for angstlidelser ved å vurdere sumscore på 3 av de 10 leddene i skjemaet (Matthey, 2008). Det er imidlertid ikke godt nok empirisk grunnlag for å benytte EPDS til annet enn å vurdere depressive symptomer (Reichenheim, Moraes, Oliveira, & Lobato, 2011).

EPDS er per i dag oversatt til over 25 språk (Henshaw & Elliott, 2005). Ifølge The Royal College of Psychiatrists, som har copyright på EPDS, har riktignok ikke alle språkversjoner av skjemaet blitt tilfredsstillende validert, og noen av oversettelsene er derfor ikke formelt godkjente (Henshaw et al., 2009). Det har blitt publisert to systematiske oversiktsartikler om de psykometriske egenskapene til publiserte versjoner av EPDS (Eberhard-Gran, Eskild, Tambs, Opjordsmoen, & Samuelsen, 2001; Gibson, McKenzie-McHarg, Shakespeare, Price, & Gray, 2009). Begge oversiktsartiklene viste stor heterogenitet mellom primærstudier når det gjaldt resultater for optimal grenseverdi på EPDS, hvilken diagnostisk gullstandard EPDS ble sammenlignet med, hvilken populasjon som ble studert og tidspunkt for administrasjon av EPDS i forhold til fødsel. Resultatene for sensitivitet, spesifisitet og positiv og negativ prediktiv verdi viste dermed også betydelig variasjon mellom primærstudiene. Det er således ikke tilstrekkelig evidens for at dette er et valid instrument for screening i enhver kulturell og språklig kontekst (Gibson et al., 2009).

Oversettelse til norsk

Det foreligger to ulike norske oversettelser av den originale versjonen av EPDS, og de psykometriske egenskapene til disse to skjemaene har blitt undersøkt i separate valideringsstudier (Berle, Aarre, Mykletun, Dahl, & Holsten, 2003; Eberhard-Gran, Eskild, Tambs, Schei, & Opjordsmoen, 2001). De to norske oversettelsene har flere ulikheter, blant annet når det gjelder formulering av spørsmål og av svaralternativer. The Royal College of Psychiatrists har per e-post informert oss om at de kun har formelt godkjent oversettelsen til Eberhard-Gran og medarbeidere (e-post, 8. mai 2012). I de nedenstående avsnittene vil det derfor kun gis omtale av norske studier som har benyttet denne versjonen.

Oversettelse av den godkjente norske versjonen er beskrevet av Eberhard-Gran og medarbeidere (2001). De beskriver at Malin Eberhard-Gran oversatte EPDS til norsk, deretter at en autorisert oversetter oversatte denne norske versjonen tilbake til engelsk. Denne tilbake-oversatte engelske versjonen ble sammenlignet med den originale engelske teksten. Det ble funnet noen mindre forskjeller som ble akseptert. Disse forskjellene er beskrevet i artikkelen. Det beskrives ikke om det ble vurdert behov for, eller gjort, kulturelle språklige tilpasninger.

Validering av svensk oversettelse

Ved systematisk søk fant vi 4 relevante artikler som rapporterte psykometriske data fra svensk oversettelse av EPDS (Bagedahl-Strindlund & Börjesson, 1998; Lundh & Gyllang, 1993; Rubertsson, Börjesson, Berglund, Josefsson, & Sydsjö, 2011; Wickberg & Hwang, 1996). Den første ble publisert i 1993 (Lundh & Gyllang, 1993). De oversatte EPDS fra engelsk til svensk med veiledning fra en autorisert translatør som etterpå oversatte den svenske tilbake til engelsk. De gir ikke ytterligere informasjon om oversettelsesprosessen eller kvalitetssikringen av denne. De validerte EPDS ved å sammenligne resultatene for EPDS med en depresjonskala fra Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS-D) for et ikke-tilfeldig utvalg av 53 mødre (Perris, 1986). De fant en korrelasjon på 0,95 mellom EPDS og CPRS-D, og de beregnet en sensitivitet på 90 %, en spesifisitet på 92 % og en positiv prediktiv verdi på 76 % (sammenlignet med grenseverdier på CPRS-D). Videre fylte 258 mødre ut EPDS ved flere tidspunkt etter fødsel, to uker etter fødsel hadde 26 % EPDS ≥ 10, ved 6 uker 8 %, ved 12 uker 13 % og ved 8 måneder 8 %. De oppga ikke gjennomsnitt eller standardavvik for EPDS.

Wickberg og Hwang (1996) publiserte fra en studie av et tilfeldig utvalg av barselkvinner som ble undersøkt 8 og 12 uker etter fødsel. De sammenlignet EPDS med Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) som er en klinikerskåret depresjonsskala (Montgomery & Asberg, 1979) og med alvorlig depresjon i DSM-III-R (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, third edition revised, 1987) for et befolkningsbasert utvalg av 1655 kvinner. En grenseverdi på EPDS ≥ 12 som uttrykk for depresjon ga sensitivitet på 96 %, spesifisitet på 49 % og positiv prediktiv verdi på 59 %. En grenseverdi på EPDS ≥ 13 ga sensitivitet på 96 %, spesifisitet på 75 % og positiv prediktiv verdi på 70 %. Ved 8 uker etter fødsel hadde 12 % EPDS ≥ 12, og ved 12 uker hadde 7,1 % EPDS ≥ 12. Det var 4,3 % som hadde EPDS ≥ 12 på begge tidspunkt. Korrelasjon mellom EPDS og MADRS var 0,60 (Spearmans rho)

Bagedahl-Strindlund og Börjesson (1998) undersøkte 309 kvinner 3 måneder etter fødsel rekruttert fra helsestasjoner i Stockholm. Av disse hadde 14,5 % EPDS ≥ 12, hvorav 67 % hadde en depresjon vurdert ved diagnostisk intervju (positiv prediktiv verdi).

Rubertsson og medarbeidere (2011) har publisert en artikkel fra en populasjonsbasert studie med data fra 918 gravide gjennomsnitt uke 15 (range uke 8–21) og gjorde diagnostisk intervju med 121 av disse. De fant at optimal grenseverdi for å fange opp depresjon var EPDS ≥ 13 (standard error koeffisient 1,09 og c-statistikk på 0,84). Dette ga en sensitivitet på 77 % og spesifisitet på 94 %. EPDS korrelerte høyt med HAD-S med Pearsons korrelasjon på 0,83.

Validering av dansk oversettelse

Ved systematisk søk fant vi ingen relevante psykometriske studier av dansk EPDS og kun en dansk studie som hadde brukt EPDS (Forman, Videbech, Hedegaard, Salvig, & Secher, 2000). De undersøkte risikofaktorer for barseldepresjon og benyttet EPDS som utfallsmål. De henviser til engelske valideringsstudier og beskriver at de selv har oversatt EPDS fra engelsk til dansk og tilbake, men gir ingen andre opplysninger om oversettelsesarbeidet. I EPDS-håndboken (Cox & Holden, 2003) omtales det ingen dansk oversettelse. Forman og medarbeidere fant forekomst av EPDS ≥ 13 på 5,5 % hos kvinner 4 måneder etter at de hadde født (281 av 5091 kvinner). De rapporterer heller ikke psykometriske resultater for EPDS.

Metode

Vi søkte etter dokumentasjon på psykometriske egenskaper av EPDS i databasene Norart, BIBSYS, SveMed+, CRIStin.no, Cochrane Library, PsycINFO, Medline, Embase og PubMed. Søkedato: 12.06.2012. Søkestrategien er tilgjengelig på www.psyktestbarn.no. Vi kontaktet også førsteforfattere av inkluderte artikler, samt oversetterne av EPDS, for å identifisere dokumentasjon som eventuelt ikke ble fanget opp av det systematiske søket.

Vi inkluderte alle publikasjoner av studier som har undersøkt og rapportert minst ett av følgende i skandinaviske utvalg:

• normdata for testen
• reliabilitet: indre konsistens, test-retest, interrater og endringssensitivitet
• validitet: samsvar med liknende testskårer, samsvar med referansestandard eller annet kriterium, og/eller faktorstruktur

I tillegg, og kun for norske versjoner av EPDS, inkluderte vi publikasjoner som rapporterte gjennomsnittsskårer og/eller forekomster for henholdsvis generelle populasjoner og kliniske undergrupper.

To forskere gikk gjennom sammendragene til alle identifiserte publikasjoner, uavhengig av hverandre, etter at dubletter var fjernet. Alle publikasjoner som kunne virke relevante ble bestilt inn i fulltekst, og prosessen over ble gjentatt for fulltekstrapportene.

To forskere vurderte normering, validitet og reliabilitet, uavhengig av hverandre, ved hjelp av en tilpasset versjon av Test review form and notes for reviewers (EFPA 2008).

Resultater

Systematisk søk etter dokumentasjon av de psykometriske egenskapene til norsk versjon av EPDS ga 155 treff på publikasjoner. Av disse vurderte vi ut fra sammendragene at 42 av publikasjonene kunne være relevante og disse ble bestilt i fulltekst. Vi ekskluderte 31 av publikasjonene, hvorav én (Berle et al., 2003) hadde brukt en egen norsk oversettelse som er annerledes enn den rettighetshaver har godkjent, to publikasjoner hadde brukt kortversjon av EPDS (Alvik, Torgersen, Aalen, & Lindemann, 2011; Eberhard-Gran, Eskild, Samuelsen, & Tambs, 2007), 17 manglet relevante data (Donaghy, 2007; Dreggevik, 2008; Eberhard-Gran, Schei, & Eskild, 2007; Glavin, 2012; Glavin, Ellefsen, & Erdal, 2010; Glavin, Smith, Sorum, & Ellefsen, 2010b; Haga et al., 2011; Helbig, Kaasen, Malt, & Haugen, 2010, 2011; Jenum et al., 2010; Krantz, Eriksson, Lundquist-Persson, Ahlberg, & Nilstun, 2008; Lukasse et al., 2010; Olsen, 2011; Severinsson, 2007; Solberg et al., 2011; Songøygard et al., 2012; Vik, Aass, Willumsen, & Hafting, 2009), tre hadde utvalg som ikke var norske (Cohen et al., 2002; Grote et al., 2010; T. Vik et al., 2009) og 8 publikasjoner rapporterte data som var rapportert like godt eller bedre i andre publikasjoner (Dørheim, Bondevik, Eberhard-Gran, & Bjorvatn, 2009b, 2011; Eberhard-Gran, Eskild, Tambs, Opjordsmoen, et al., 2001; Eberhard-Gran & Slinning, 2007; Glavin, Smith, Sørum, & Ellefsen, 2010a; Kaasen et al., 2012; Saastad, Winje, Israel, & Frøen, 2012; von Knorring, 2003). Elleve publikasjoner som rapporterte originaldata møtte inklusjonskriteriene våre og ble inkludert (Bjerke et al., 2008; Dørheim, Bondevik, Eberhard-Gran, & Bjorvatn, 2009a; Eberhard-Gran, Eskild, Tambs, Schei, et al., 2001; Eberhard-Gran, Tambs, Opjordsmoen, Skrondal, & Eskild, 2004; Garthus-Niegel, Storksen, Torgersen, Von Soest, & Eberhard-Gran, 2011; Glavin, Smith, & Sorum, 2009; Haga et al., 2012; Kaasen et al., 2010; Nordeng, Hansen, Garthus-Niegel, & Eberhard-Gran, 2012; Saastad, Israel, Ahlborg, Gunnes, & Froen, 2011; Storksen, Eberhard-Gran, Garthus-Niegel, & Eskild, 2012). Henvendelser til førsteforfatterne av de inkluderte publikasjonene førte til inklusjon av ytterligere to relevante publikasjoner (Dørheim, Bjorvatn, & Eberhard-Gran, 2012; Eberhard-Gran, Eskild, Tambs, Samuelsen, & Opjordsmoen, 2002).

De 13 inkluderte artiklene er gjengitt i Tabell 1. Artiklene rapporterer fra forskjellige utvalg av kvinner. Både generelt utvalg kvinner i alderen 18–40 år, gravide og kvinner som hadde født.

Middelverdier

Ni artikler rapporterte gjennomsnittskårer (M) med standardavvik (SD), hvorav noen i kliniske eller andre undergrupper. En av disse ni artiklene oppga M/SD både for gravide og barselkvinner, fire bare for gravide og fire bare for barselkvinner (se Tabell 2). Eberhard-Gran og medarbeidere (2002) rapporterte også EPDS for kvinner som hverken var gravide eller i barseltid og fant at EPDS da var M(SD) = 4,78(4,46). De fant videre at seks uker etter fødsel hadde barselkvinner signifikant lavere EPDS skår på M(SD) = 4,34(3,68). Da de kontrollerte for identifiserte risikofaktorer for depresjon fant de imidlertid en odd-ratio for depresjon i barseltiden på 1,6 (95 % CI: 1,0–2,6). Fra Tabell 2 ser vi at gjennomsnittlig EPDS for kvinner ca. 6 uker etter fødsel varierer mellom de ulike studiene fra 4,3 (SD 3,6) til 5,82 (SD 4,02), noe som er ca. 0,4 SD i forskjell. Elleve artikler rapporterte forekomst av høye EPDS-skår i kliniske og andre undergrupper. Artiklene rapporterte for ulike grenseverdier av EPDS, og noen rapporterte for flere grenseverdier (Tabell 3).

Fra tabell 3 ser vi at andel kvinner med EPDS ≥ 10 ca. 6 uker etter fødsel varierer fra 8,9 % til 16,8 % i de ulike studiene. To studier rapporterte en andel gravide kvinner i første trimester som hadde EPDS ≥ 10 på henholdsvis 4 % og 5,6 %. Tre studier rapportert andel gravide i 2.-3. trimester og fant fra 11,1 % til 14,8 % med EPDS ≥ 10. Gravide kvinner eller barselkvinner med EPDS over andre grenseverdier var ikke rapportert fra mer enn en studie.

Tabell 3. Forekomster av høye EPDS skår i kliniske og andre undergrupper

Normer

Det primære bruksområde for EPDS er å kartlegge depressive symptomer hos kvinner som er gravide eller nylig har født. Det er således ikke relevant med normdata fra generell befolkning. Det er rapportert data for gravide og kvinner som har født.

Validitet

Begrepsvaliditet ble undersøkt av Eberhard-Gran og medarbeidere (2001) og de sammenlignet EPDS med Hopkins Symptom Check List 25-items version (SCL-25) (Derogatis, Lipman, & Covi, 1973) og MADRS (Montgomery & Asberg, 1979). De fant følgende korrelasjoner med SCL-25: Pearsons r 0,78 (P < 0,01) og Spearmans rho 0,74 (P < 0.01, N = 310) og med MADRS: Pearsons r og Spearmans rho begge 0,80 (P < 0.01, N = 56). Kriterievaliditet ble rapportert i den samme artikkelen basert på sammenligning av EPDS med depresjonsdiagnose etter den amerikanske psykiaterforeningens diagnostiske klassifikasjonssystem DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, 1994) undersøkt med det diagnostiske intervjuet Primary Care Evaluation of Mental Disorders, PRIME-MD (Spitzer et al., 1994) (Tabell 4 og 5). De skriver ikke om norsk oversettelse av PRIME-MD er validert. De beregnet en prevalens på 3 % for alvorlig depresjon i sitt utvalg.

Tabell 4. Diagnostisk nøyaktighet, alvorlig depresjon (DSM-IV)

Reliabilitet

Eberhard-Gran og medarbeidere (2001) undersøkte kvinner med levendefødt barn 6 uker etter fødsel og fant indre konsistens (Chronbachs alfa) på 0,81 (n = 310) og test-retest reliabilitet (Pearsons r) på 0,74 (n = 56). Dørheim og medarbeidere (2009a) undersøkte kvinner med levendefødt barn 7 uker etter fødsel og fant indre konsistens (Chronbachs alfa) på 0,86 (n = 2787). Dørheim og medarbeidere (2012) undersøkte gravide uke 32 og fant indre konsistens (Chronbachs alfa) på 0,85 (n = 2816).

Det foreligger ikke norske studier av endringssensitivitet.

Tabell 5. Diagnostisk nøyaktighet, mild + alvorlig depresjon (DSM-IV)

Diskusjon og konklusjon

EPDS er et spørreskjema (selvrapport) med 10 spørsmål som skal avdekke depressive symptomer hos kvinner som er gravide eller nylig har født. Svarene rapporteres som en sum-skår som kan ha verdier mellom 0 og 30.

Det er begrensninger i dokumentasjonen av måleegenskapene til den norske versjonen av EPDS, spesielt at validitet og test-retest reliabilitet bare har blitt undersøkt i en studie, og at det ikke er undersøkt om den norske versjonen er sensitiv for endring. Kriterievaliditet har heller ikke blitt undersøkt for gravide. Indre konsistens har blitt vurdert i flere studier og funnet å være god. Det ble funnet god test-retest reliabilitet av EPDS og høy korrelasjon med MADRS og SCL-25 (begrepsvaliditet), men ingen av disse to siste er både selvrapport og rent depresjonsmål som EPDS. Med tanke på screening viste valideringsstudien at den norske oversettelsen måtte ha grenseverdi så lavt som EPDS ≥ 10 for å fange opp tilstrekkelig andel av barselkvinner med alvorlig depresjon, men at dette dessverre gir svært høye andeler falske positive, altså kvinner uten alvorlig depresjon. Denne grenseverdien på EPDS ≥ 10 vil likevel ikke fange opp relativt mange av de med mild depresjon (sensitivitet for mild og alvorlig depresjon på 67 %). Dette tyder på diagnostisk svakhet ved den norske oversettelsen av EPDS. En annen forklaring kan være at studien bruker et kriterium (diagnostisk intervju) for alvorlig depresjon med svak validitet, noe som feilaktig vil tilskrives EPDS. Det er tidligere funnet stor heterogenitet mellom de ulike oversettelsene og valideringsstudiene av EPDS (Eberhard-Gran, Eskild, Tambs, Opjordsmoen, & Samuelsen, 2001; Gibson, McKenzie-McHarg, Shakespeare, Price, & Gray, 2009). Det er behov for flere valideringsstudier av den norske oversettelsen av EPDS, særlig undersøkelser av kriterievaliditet hvor EPDS sammenlignes med best mulig depresjonsdiagnostikk. Dokumentasjonen støtter bruk av den norske versjonen av EPDS for å kartlegge depressive symptomer hos barselkvinner, mens ved screening for å fange opp alvorlig eller mild/alvorlig depressiv lidelse hos barselkvinner vil EPDS være avhengig av høy pretest sannsynlighet (prevalens) av depresjon i den undersøkte populasjonen for å være presis nok.

Referanser

Wickberg, B., & Hwang, C. P. (1996). The Edinburgh Postnatal Depression Scale: Validation on a Swedish community sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94(3), 181-184.