Innledning
De diagnostiske intervjuene «Child and Adolescent Psychiatric Assessment» (CAPA) er beregnet på barn fra 9 til 18 år og Preschool Age Psychiatric Assessment (PAPA) er for foreldre til barn i aldersgruppen 2-5 år. De er strukturerte psykiatriske intervjuer som er bygget opp på samme måte og kartlegger debuttidspunkt, varighet, frekvens og grad av symptomer til en lang rekke psykiatriske diagnoser i henhold til DSM-IV, DSM-III-R og ICD-10. Informanter er enten barn (CAPA) og/eller deres foreldre (CAPA Parent report version). PAPA har kun foreldreversjon. Både CAPA og PAPA er «intervjuerbaserte», det vil si at intervjuene har en detaljert struktur med standardiserte spørsmål og det er intervjueren som avgjør skåren etter beste skjønn. I tillegg til de standardiserte spørsmålene, skal intervjueren også stille mer åpne oppfølgingsspørsmål helt til intervjueren, på rimelig trygt grunnlag, kan avgjøre om et gitt symptom oppfyller de fastsatte kriteriene. Til hjelp for intervjueren er det utarbeidet omfattende «Glossaries» som angir detaljerte definisjoner av symptomer, kriterier for å få en diagnose samt regler for koding.
Både CAPA og PAPA omfatter også en funksjonsnedsettelsesmodul («functional impairment»). Funksjonsnedsettelse inngår i mange DSM/ICD diagnoser som et nødvendig kriterium for diagnose. Intervjuene er beregnet for bruk i både klinisk- og forskningssammenheng. Begge de norske versjonene av selvrapportert CAPA og foreldrerapportert PAPA foreligger som elektroniske versjoner der intervjueren bruker et eget PC-program som tillater fortløpende koding mens intervjuet pågår. PC-programmet gjør det lettere å hoppe over moduler og spørsmål og bare fokusere på temaer som er relevante for det enkelte barn. Copyright for de norske versjonene innehas av Adrian Angold ved Duke University. Siden både CAPA og PAPA er gjennomstrukturerte intervjuer kreves det ca. 2 uker opplæringskurs, trening og sertifisering i hvert av intervjuere i regi av Duke University. Kompetansekrav til intervjuere forutsettes og må utgjøre minst 3 års relevant høyskoleutdanning (f.eks. sosionom, sykepleier, barnevernspedagog, førskolelærer o.l.). Kostnader for trening og lisens betales direkte til Duke University. Fortolkningen av resultater foretas av Duke University ved hjelp av utviklede computer algoritmer, og en får både tilsendt en SPSS-fil med DSM-IV-diagnoser og en lang fil med svar på alle enkeltspørsmål i CAPA og PAPA. Nettsiden til Center for Developmental Epidemiology inneholder omfattende informasjon på engelsk om de ulike versjonene av CAPA og PAPA.
Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA)
CAPA er modulbasert og det finnes kortere («CAPA Mini Version») og lengre («CAPA Omnibus Version») utgaver som omfatter flere diagnoser. Gjennomføring med en trent intervjuer av CAPA omnibus versjonen tar ca. 1 time i den generelle befolkningen og opp til 2-3 timer hvis barnet eller ungdommen har en omfattende og sammensatt psykiatrisk problematikk.
Utviklingen av CAPA startet ved Institute of Psychiatry ved King’s College i London. CAPA ble fra 1986 og fram til 2008 videreutviklet av Adrian Angold og kolleger (Angold & Costello, 2000)ved Center for Developmental Epidemiology/Department of Psychiatry and Behavioral Science, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA. I 2010 oversatte Thomas Jozefiak den lengste versjonen («Omnibus») av CAPA 2008 (barn og unge som informanter) inklusive «Glossary». «CAPA Mini Version» finnes ikke oversatt til norsk og CAPA foreldreversjonen finnes heller ikke på norsk, bortsett fra ett unntak: En ADHD-modul finnes ikke i selvrapportversjonen og ble derfor oversatt til norsk fra «CAPA Parent version». Den amerikanske versjonen av CAPA inneholder en Child and Adolescent Services Assessment (CASA) modul som kartlegger hvor mye og hvilke type hjelp barnet har fått for sine problemer. Denne er oversatt til norsk. En selvrapportversjon for unge voksne over 18 år (Young Adult Psychiatric Assessment-YAPA) er ikke oversatt til norsk. Algoritmebaserte diagnoser er tilgjengelig kun for den norske oversettelsen av CAPA selvrapport, ikke for CAPA foreldreversjonen. For å få tilsendt algoritmer for DSM-IV-diagnoser fra Duke University for barn 9-18 år, er det tilstrekkelig at CAPA selvrapportversjonen er gjennomført.
I større amerikanske epidemiologiske forskningsprosjekter har CAPA vist tilfredsstillende psykometriske egenskaper. Test-retest reliabiliteten for diagnosekategorier lå mellom kappa = 0,55 for alvorlige atferdsvansker til 1,0 for stoffmisbruk. Validiteten bedømt i henhold til ti forskjellige vurderingskriterier («nomological construct validation approach») var også vurdert som tilfredsstillende (Angold & Costello, 2000).
Preschool Age Psychiatric Assessment (PAPA)
Den norske versjonen av Preschool Age Psychiatric Assessment (PAPA) 2004 inklusive «Glossary» ble oversatt i 2006 av Lars Wichstrøm. Oversettelsene ble gjennomført i samarbeid med originalforfatterne etter internasjonale retningslinjer som også omfattet en kulturtilpasning av spørsmål og tekst i «Glossary». Selv med erfarne intervjuere må man påregne at det tar noe lenger tid å gjennomføre PAPA enn -selvrapportert CAPA. Dette er fordi foreldre gjerne er mer meddelsomme enn barna. Dessuten er det mer komplekst å fastslå symptomer hos de minste barna på grunn av høy komorbiditet, diskontinuitet i symptombildet og fordi hvor hyppig en type atferd forekommer kan avgjøre hvorvidt den kan klassifiseres som et symptom. Noen typer atferd betraktes for eksempel som normalt innenfor en viss hyppighet, men patologisk hvis atferden blir mer frekvent (f.eks. sinneutbrudd, impulsivitet). Følgelig må man regne med et minimum av 1,5-2 timer og opp til 4 timer avhengig av problemomfanget til barnet. PAPA er avledet fra CAPA, men representerer en betydelig revisjon av innhold og struktur tilpasset førskolebarn. PAPA inneholder alle DSM-IV kriterier relevante for små barn og alle ledd i “The Diagnostic Classification: 0-3” (DC: 0-3) som er et alternativt klassifiseringssystem for barn under 3 år, og dessuten har den også med andre relevante typer atferd eller symptomer som førskolebarn kan ha og som ikke har vært med i noe diagnostisk system. Arbeidet med å utvikle PAPA begynte allerede i 1999 av Helen Egger og Adrian Angold og ble publisert første gang i 2004 (Egger & Angold, 2004).
I amerikanske studier har reliabiliteten til PAPA vist seg tilfredsstillende. Test-retest interklasse korrelasjoner for DSM-IV-diagnosene viste seg å være fra 0,56 (for PTSD) til 0,80 (for ADHD) (Egger et al., 2006).
Validering av strukturerte standardiserte psykiatriske intervjuer
Det er et kjent problem med validering av psykiatriske intervjuer at det ikke finnes noen «ikke-intervju basert test» for de fleste psykiatriske lidelser som kunne ha fungert som ekstern «gullstandard» ved sammenligning. Det strukturerte psykiatriske intervjuet representerer faktisk det nærmeste man kommer til en «gullstandard» (Angold & Costello, 2000; Rettew, Lynch, Achenbach et al., 2009). Bruk av kliniske diagnoser er ikke egnet som sammenligningsgrunnlag, da de har for dårlig reliabilitet. En mulig tilnærming for å løse problemet med stadfestelse av begrepsvaliditet («construct validity») til et strukturert psykiatrisk intervju, er å undersøke hvordan intervjuet fungerer innenfor det nomologiske nettverket av teori og empiriske data som er relatert til begrepene («constructs») (Angold & Costello, 2000). For eksempel kan en undersøke om de norske utgavene av PAPA/CAPA reproduserer kjønnsrelaterte prevalenstall som en kjenner til fra forskning med andre instrumenter. Videre kan en se på hvorvidt de norske PAPA og CAPA intervjuene kan differensiere meningsfylt mellom ulike kliniske grupper, hvorvidt de norske CAPA og PAPA diagnosene er konsistente over tid og hvorvidt de er assosiert eller predikerer et negativt utfall. Resultater fra konfirmatoriske faktoranalyser (CFA) kan også bidra til å bygge opp under begrepsvaliditet ved å evaluere de ulike symptomskalaene i PAPA og CAPA som de diagnostiske kategoriene er basert på. Tabell 1 gir en oversikt over hvilke diagnoseområder som de norske versjonene av CAPA og PAPA inneholder.
Metode
Vi søkte etter dokumentasjon på intervjuenes psykometriske egenskaper i databasene Norart, BIBSYS, SveMed+, CRIStin.no, Cochrane Library, NORA, PsycINFO, Medline, Embase og PubMed. Søkedato: 24.03.2015. Søkestrategien er tilgjengelig på http://psyktestbarn.no/CMS/ptb.nsf/pages/capa-papa. Vi kontaktet også førsteforfattere av inkluderte artikler, samt oversetterne av CAPA og PAPA, for å identifisere dokumentasjon som eventuelt ikke ble fanget opp av det systematiske søket.
Vi inkluderte alle publikasjoner av studier som har undersøkt og rapportert minst ett av følgende i skandinaviske utvalg:
- reliabilitet: indre konsistens, test-retest, interrater og endringssensitivitet
- validitet: samsvar med liknende testskårer, samsvar med referansestandard eller annet kriterium, og/eller faktorstruktur
I tillegg og kun for norske versjoner av CAPA og PAPA inkluderte vi publikasjoner som rapporterte forekomster for henholdsvis generelle populasjoner og kliniske undergrupper.
To forskere gikk gjennom sammendragene til alle identifiserte publikasjoner, uavhengig av hverandre, etter at dubletter var fjernet. Alle publikasjoner som kunne virke relevante ble bestilt inn i fulltekst, og prosessen over ble gjentatt for fulltekstrapportene.
To forskere vurderte validitet og reliabilitet, uavhengig av hverandre, ved hjelp av en tilpasset versjon av Test review form and notes for reviewers (EFPA 2013).
Resultater
Litteratursøk
Litteratursøket resulterte i 96 + 9 (NORA) = 105 sammendrag for den norske versjonen; fire av disse ble gjennomgått i fulltekst og fire av disse ble inkludert. Gjennom kontakt med oversettere av CAPA og PAPA og førsteforfattere av inkluderte artikler ble ytterlige seks publikasjoner (Ellis et al., 2012; Wichstrøm et al., 2013; Steinsbekk et al. 2013; Hamre Sveen et al., 2013; Wichstrøm & Berg-Nielsen, 2014; Greger et al. 2015) identifisert. En av disse fylte ikke inklusjonskriteriene (Hamre Sveen et al., 2013), og totalt ble derfor ni publikasjoner inkludert (se tabell 2). Søket på svenske og danske studier resulterte i 238 sammendrag, men ingen inneholdt informasjon om CAPA og PAPA, derfor ble ingen fulltekstartikler bestilt.
Forekomster i den generelle befolkningen og i kliniske undergrupper
Vi fant to norske studier med PAPA som rapporterte forekomsttall fra en omfattende (N = 995) representativ epidemiologiske undersøkelse blant 4-åringer i den generelle populasjonen. Undersøkelsen var representativ med en høy svarprosent (79,6 %). Den første (Wichstrom et al., 2012) rapporterte detaljerte DSM-IV diagnoser der bare hoveddiagnosekategoriene er gjengitt her i Tabell 3a. Den andre studien rapporterte søvnforstyrrelser hos 4-åringer fra den samme epidemiologiske undersøkelsen (se Tabell 3a).
Vi fant ingen kliniske studier av utvalg fra barne- og ungdomspsykiatrien med PAPA eller CAPA, men en nasjonal studie i en høyrisikogruppe for psykiske lidelser med ungdommer i alderen 12-20 år som bor i norske barnevernsinstitusjoner (Jozefiak et al., 2015). Denne undersøkelsen (N = 400) var også representativ med en tilfredsstillende svarprosent (67 %). I tillegg ble det gjennomført en frafallsanalyse av 141 ikke-deltakere som hadde data på CBCL og ved hjelp av multippel imputasjon (MI) ble CAPA diagnoser estimert for totalt N = 541 som styrket representativiteten ytterligere. I Tabell 3b er hoveddiagnosekategorier gjengitt. En separat studie basert på den samme undersøkelsen skilte ungdommer som rapporterer tidligere overgrep (N = 237) ved hjelp av CAPA spørsmål fra de som ikke rapporterer overgrep (N = 98) (Greger, Myhre, Lydersen, & Jozefiak, 2015). Forekomsttall for noen DSM-IV diagnoser for disse to gruppene er gjengitt i Tabell 3b.
Validitet
Alle de ni inkluderte studiene belyser validiteten til de norske versjonene av PAPA og CAPA. En representativ studie av 4-åringer fra den norske normalbefolkningen (Wichstrom et al., 2012) viste at gutter hadde signifikant større forekomst av ADHD enn jenter ved bruk av PAPA. En annen representativ studie med CAPA i en nasjonal risikobefolkning av ungdommer i barnevernsinstitusjoner (Jozefiak et al., 2015) reproduserte den velkjente kjønnsforskjellen der jenter viste signifikant høyere sannsynlighet for depressive- og angstlidelser enn gutter, og gutter hadde signifikant høyere sannsynlighet for å få diagnostisert en alvorlig atferdsforstyrrelse (CD). I den sistnevnte studien er 3-månedersprevalensen for en psykiatrisk DSM-IV diagnose dessuten svært høy (76,2 %), noe som er i overenstemmelse med annen litteratur om ungdommer i barnevernsinstitusjoner.
Når det gjelder diskriminerende validitet, har PAPA vist evnen til å skille meningsfylt mellom ulike søvnforstyrrelser hos førskolebarn (Steinsbekk et al., 2013) og CAPA mellom en rekke ulike psykiatriske lidelser i en risikobefolkning av ungdommer (Jozefiak et al., 2015)Videre klarte CAPA å skille mellom grupper av ungdommer i barnevernsinstitusjoner som rapporterte tidligere overgrep (vitne til vold og familievold, ofre for vold og vold i familien og seksuell misbruk) fra de som ikke rapporterte slike erfaringer. Gruppen med slike overgrepserfaringer viste signifikant høyere odds for en rekke psykiatriske lidelser (AS, CD, MDD, dystymi, GAD) og rapporterte selvmordsforsøk (Greger et al., 2015). Komorbiditeten av psykiske lidelser var også høyere enn i gruppen uten overgrepserfaringer.
Når det gjelder stabilitet/konsistens over tid viste en studie at insomni (innsovningsvansker) var stabilt fra 4- til 6-årsalderen hos barn i den generelle populasjonen (Steinsbekk & Wichstrom, 2015). I denne studien representerte insomni i 4-årsalderen også en risikofaktor for utvikling av CD, MDD og SOSP 2 år senere. Basert på den samme epidemiologiske undersøkelsen fant Ellis og kolleger at risikofaktoren «røyking under svangerskapet» var signifikant assosiert med ADHD og ODD, kontrollert for en rekke foreldrevariabler (Ellis, Berg-Nielsen, Lydersen, & Wichstrom, 2012). I en prospektiv studie fra den samme epidemiologiske undersøkelsen ble «angstlidelser» diagnostisert ved 6-årsalderen signifikant predikert av en rekke faktorer som ble kartlagt to år tidligere (blant annet ADHD, sosial kompetanse, angst og SES hos foreldre) (Wichstrom, Belsky, & Berg-Nielsen, 2013).
Når det gjelder konfirmatoriske faktoranalyser som kan støtte opp under «construct»-validiteten til PAPA fant vi to norske studier. (1) I en assosiasjonsstudie mellom foreldrenes personlighetsforstyrrelser og 4-åringers psykiske vansker ble det gjennomført en SEM-analyse (Berg-Nielsen & Wichstrom, 2012). De dimensjonale PAPA-symptomskårene for diagnosene ADHD, ODD og CD ble brukt som indikatorer for en latent eksternaliserende faktor og symptomskårene for MDD, dystymi, GAD og SAD ble brukt som indikatorer for en latent «internaliserende» faktor. Modellen viste en god tilpasning til dataene og dette bygger indirekte også opp under validiteten til de nevnte PAPA-diagnosene. Disse ladet meningsfylt på henholdsvis «eksternalisering» og «internalisering», to forskningsmessig veletablerte dimensjoner i barne- og ungdomspsykiatrien. (2) Den andre norske studien fant at en CFA-modell der symptomene til sju DSM-/PAPA-diagnoser (ADHD, ODD, CD, MDD, GAD, SOSP og SAD) ladet på sine respektive diagnoser og hadde den beste tilpasningen til dataene (Wichstrom & Berg-Nielsen, 2014).
Reliabilitet
To norske studier belyser reliabiliteten til PAPA og CAPA. Interrater reliabiliteten mellom par av skårere for PAPA diagnoser for 4 år gamle barn (Wichstrom et al., 2012) ble beregnet med kappa (k) i en multivariat tilnærming og var som følger: ADHD k = 0,96; ODD k = 0,89; CD k = 0,78; minst én angstlidelse k = 0,89; minst én depressiv lidelse k = 0,86; minst én søvnforstyrrelse k = 0,87; enkoprese k = 0,92 og minst en DSM-IV lidelse k = 0,83. Interrater reliabiliteten mellom par av skårere for CAPA-diagnoser for 12-20 år gamle ungdommer (Jozefiak et al., 2015) ble beregnet med Gwet’s AC1 (agreement rate) og var som følgende: ADHD = 0,74 (83 %); CD = 0,78 (86 %); ODD = 0,97 (98 %), stoffmisbruk = 0,69 (76 %); MDD = 0,89 (93 %); dystymi = 0,92 (95 %) ; SP= 0,86 (88 %); SOSP = 0,87 (91 %) og GAD = 0,93 (95 %).
Diskusjon og konklusjon
Det ble identifisert et begrenset grunnlag for å kunne vurdere de psykometriske egenskaper ved de norske versjonene av CAPA og PAPA, og de siterte studiene baserer seg alle på to store norske undersøkelser. Den første er «Tidlig trygg i Trondheim» fra den generelle befolkningen av førskolebarn der PAPA ble brukt. Undersøkelsen «Psykisk helse hos ungdom i barnevernsinstitusjoner» ble foretatt i en risikobefolkning for utvikling av psykiske lidelser, der CAPA ble brukt. Begge undersøkelsene har et omfattende deltakerantall og er representative. Det er en klar begrensning at det ikke finnes studier basert på pasienter og/eller deres foreldre i barne- og ungdomspsykiatrisk behandling. Det er også en begrensning at det per dags dato ikke foreligger noen undersøkelser med CAPA av ungdom i den generelle befolkningen.
Gitt de få studiene, foreligger det allikevel relativ omfattende dokumentasjon på både validitet og reliabilitet. Reliabiliteten, estimert ved interrater reliabilitet i de to ovenfor nevnte undersøkelsene var tilfredsstillende både for PAPA og CAPA for en lang rekke DSM-IV diagnoser. Når det gjelder validitet har både PAPA og CAPA reprodusert kjente kjønnsrelaterte prevalenstall for diagnosekategorier. Både de norske PAPA- og CAPA-versjonene har vist evne til å kunne skille meningsfylt mellom ulike diagnostiske og kliniske grupper. Videre er det dokumentert at CAPA- og PAPA-diagnoser kan brukes i prediksjonsøyemed og er assosiert med kjente risikofaktorer. To studier som gjorde bruk av CFA støtter også opp under begrepsvaliditeten. I det identifiserte begrensede grunnlaget for å dokumentere de psykometriske egenskapene av de norske CAPA- og PAPA-intervjuene, viser likevel begge god reliabilitet og validitet. Dokumentasjonsgrunnlaget er per i dag for lite til å kunne gi en klar anbefaling av de norske versjonene av CAPA og PAPA til rutinemessig diagnostisk bruk i klinikker. Norge følger WHO sitt ICD-10-system, mens publikasjoner med norske CAPA og PAPA-data på nesten utelukkende har brukt DSM-IV- diagnoser. I følge originalforfatterne korresponderer CAPA- og PAPA-kategoriene også med DSM-III-R og ICD-10-systemet (Angold & Costello, 2000), men det er per dags dato uvisst hvor godt en slik transformering til ICD-10 kan gjennomføres av Duke University når det gjelder algoritmebaserte diagnoser med norske data. Det hadde vært svært ønskelig med klinisk utprøving. For framtidig bruk i forskning er CAPA noe av det bedre som per i dag finnes på norsk. PAPA er det eneste norske direkte diagnostiske foreldreintervju som foreligger for førskolebarn.
