Innledning
Aberrant Behavior Checklist-Community (ABC-Community) er en sjekkliste som brukes for å kartlegge atferdsproblemer hos barn, ungdom og voksne med utviklingshemning. I den amerikanske manualen er det normer for alderen 6 til 89 år. Sjekklisten er utviklet i USA av Michael Aman og Nirbhay Singh. Forfatterne har laget to versjoner av sjekklisten. Den første versjonen ble publisert i 1986 (Aman & Singh, 1986), den andre, ABC-Community, ble publisert i 1994 (Aman & Singh, 1994). Det er den siste versjonen, ABC-Community, som er aktuell i norsk sammenheng.
ABC ble utviklet for å kunne vurdere effekten av ulike behandlingsformer og intervensjoner som brukes i forhold til psykiske lidelser og utfordrende atferd hos barn, ungdom og voksne med utviklingshemning. Både effekt av psykologisk og medikamentell behandling og effekt av psykososiale og miljøterapeutiske intervensjoner kan måles med ABC. Den kan også brukes som et eget mål på omfanget av atferdsvansker. Det foreligger normer for barn fra seks års alder (Brown, Aman & Havercamp, 2002). ABC benyttes ofte også på yngre barn for å evaluere behandlingseffekt. Preliminære psykometriske data fra utlandet viser at målet kan benyttes for førskolebarn (Schmidt, Huete, Fodstad, Chin & Kurtz, 2013; Sigafoos & Pittendreigh, 1997). ABC er tilgjengelig i norsk versjon. Den er oversatt av Mapi Research Institute (www.mapigroup.com), og metoden er ”toveisoversettelse”, dvs. at sjekklisten først har blitt oversatt til norsk og deretter tilbake til engelsk. I tillegg er det foretatt kulturelle tilpasninger for å tilfredsstille språklige og kulturelle krav til samsvar (Aman, 2012). ABC med manualer (ABC-Community Complete Kit) kan bestilles fra Slosson Educational Publications Inc. (www.slosson.com)[1].
ABC består av 58 ledd eller spørsmål, og hvert av disse spørsmålene vurderes på en fire-punkts skala som (0) ikke noe problem, (1) atferden er et problem, men i liten grad, (2) problemet er ganske alvorlig og (3) problemet er alvorlig. Spørsmålene tar for seg atferd som enkelt kan observeres. Instruksjonen for utfylling av ABC står i skjemaet, og det er angitt hva som bør vektlegges, for eksempel hvor hyppig atferden forekommer eller i hvilken grad en gitt atferd påvirker personens utvikling. Manualen inneholder i tillegg utdypinger av de enkelte spørsmålene. Det er situasjonen de siste fire ukene som skal vurderes og på hvert enkelt spørsmål krysses det av for svaralternativet som passer best.
Sjekklisten fylles ut av en nærperson som har god kjennskap til personens atferd. Utover dette kreves ingen spesielle kvalifikasjoner for å fylle ut sjekklisten. Det tar under 15 minutter å besvare spørsmålene. Det er en fordel om kartleggingen baseres på observasjoner som er gjort av flere personer i ulike situasjoner. Resultatene fra kartleggingen oppsummeres i fem delskalaer: (I) Irritabilitet (15 spørsmålsledd), (II) Passivitet og sosial tilbaketrekning (16 spørsmålsledd), (III) Stereotyp atferd (7 spørsmålsledd), (IV) Hyperaktivitet (16 spørsmålsledd) og (V) Upassende tale (4 spørsmålsledd). Skalaene er empirisk basert på faktoranalyse. De amerikanske normene både for barn og voksne er aldersrelaterte. For alderen 6 til 15 år er normene knyttet til kjønn og for voksne er normene knyttet til grad av utviklingshemning.
I manualen presenteres psykometriske data for ABC. Indre konsistens for de fem skalaene var utmerket med gjennomsnittlig Cronbachs alfa på 0,90, og test-retest reliabiliteten over fire uker var også utmerket med gjennomsnittlig Spearman korrelasjon på 0,98. Validiteten er vurdert blant annet ved å sammenholde resultatene fra ABC med resultatene fra andre instrumenter, og ved å sammenligne ABC-resultater med uavhengige observasjoner av atferd. Manualen til ABC-Community (Aman & Singh, 1994) har normdata for barn og voksne med ulike grader av utviklingshemning. Normgrunnlaget i den amerikanske manualen er 666 barn og ungdommer i alderen 6 til 21 år og 1024 voksne i alderen 18 til 89 år. ABC er mye brukt i forskning. I en annotert bibliografi oppdatert i juni 2012 er det referert til 309 publiserte studier der ABC har blitt brukt og sjekklisten er oversatt til 40 språk (Aman, 2012).
Den norske versjonen av selve sjekklisten kan bestilles ved henvendelse direkte til Michael Aman. Emailadresse: aman.1@osu.edu. Postadresse: Michael Aman, The Nisonger Center, Ohio State University, 1581 Dodd Drive, Columbus, OH 43210-1257, U.S.A.
Metode
Vi søkte etter dokumentasjon på testens psykometriske egenskaper i databasene Norart, BIBSYS, SveMed+, CRIStin.no, Cochrane Library, NORA, PsycINFO, Medline, Embase og PubMed. Søkedato: 13-14.10.2014. Søkestrategien er tilgjengelig på http://psyktestbarn.no/CMS/ptb.nsf/pages/abc. Norske forfattere av inkluderte artikler samt testens rettighetsinnehaver ble kontaktet for å identifisere dokumentasjon som eventuelt ikke ble fanget opp av det systematiske søket.
Vi inkluderte alle publikasjoner av studier som har undersøkt og rapportert minst ett av følgende i skandinaviske utvalg:
- normdata for testen
- reliabilitet: indre konsistens, test-retest, interrater og endringssensitivitet
- validitet: samsvar med liknende testskårer, samsvar med referansestandard eller annet kriterium, og/eller faktorstruktur
I tillegg, og kun for norske versjoner av ABC, inkluderte vi publikasjoner som rapporterte gjennomsnittsskårer og/eller forekomster for henholdsvis generelle populasjoner av barn og voksne med utviklingshemning og for kliniske og andre undergrupper.
To forskere gikk gjennom sammendragene til alle identifiserte publikasjoner, uavhengig av hverandre, etter at dubletter var fjernet. Alle publikasjoner som kunne virke relevante ble bestilt inn i fulltekst, og prosessen over ble gjentatt for fulltekstrapportene.
To forskere vurderte normering, validitet og reliabilitet, uavhengig av hverandre, ved hjelp av en tilpasset versjon av Test review form and notes for reviewers (EFPA 2013).
Resultater
Litteratursøk
De to systematiske litteratursøkene identifiserte 262 referanser for den norske ABC-versjonen og 583 referanser for den danske og svenske versjonen. To norske artikler ble i tillegg identifisert gjennom kontakt med forfattere. Etter gjennomgang av sammendragene ble 16 artikler vurdert i fulltekst, hvorav 3 norske artikler som omhandlet relevant psykometrisk informasjon ble inkludert. To av disse artiklene rapporterte data fra delvis sammenfallende utvalg, men med ulikt fokus. Ingen danske eller svenske studier oppfylte inklusjonskriterier.
Inkluderte studier
I tabell 1 fremgår de inkluderte studiene. Martinez-Leal et al (2011) rapporterte data fra det europeiske prosjektet POMONA-II. PONOMA-II er en studie som søkte å utvikle og prøve ut et sett helseindikatorer for personer med utviklingshemning. PONOMA-II søkte ikke etter representative utvalg i det enkelte land, heller ikke i Norge. I denne studien inngikk ABC-målet. Norsk samarbeidspartner i prosjektet er professor Jan Tøssebro ved NTNU. I publikasjonen til Martinez-Leal og kolleger fremgikk ikke data fra det norske delutvalget spesifikt, men kun metadata fra 14 europeiske land. Vi kontaktet derfor Jan Tøssebro og fikk oppgitt reliabilitetsdata (Cronbachs α) for det norske delutvalget (personlig kommunikasjon 07.01.2015). Det norske delutvalget besto av 63 personer som ble rekruttert gjennom kontakt med det kommunale hjelpeapparatet, og skulle gjenspeile typiske personer med utviklingshemning i Trøndelag med hensyn til bosituasjon, alder og grad av utviklingshemning. Deltakerne var 18 til 80 år med en gjennomsnittlig alder på 41 år (SD ikke oppgitt) og 40 (63,5 %) av deltakerne var kvinner. Det forelå ikke informasjon om fordelig av grader av utviklingshemning i utvalget eller diagnoser.
Myrbakk og Tetzchners studie (2008a) er en befolkningsbasert studie av personer med utviklingshemning i fem kommuner i Nordland. Hele utvalget besto av 140 personer (75,7 % deltakelse), hvorav 34 personer også ble oppgitt å ha kontakt med spesialisthelsetjenesten grunnet utfordrende atferd. Deltakerne var 14 til 72 år med en gjennomsnittlig alder på 39,5 år (SD ikke oppgitt) og 67 (47,9 %) av deltakerne var kvinner. Av disse hadde 7 (5 %) mild, 37 (26,4 %) moderat, 62 (44,3 %) alvorlig og 34 (24,3 %) dyp utviklingshemning. Det fremgikk at 42 (30,0 %) av deltakerne hadde Down syndrom, 14 (10,0 %) hadde andre syndromer og 9 (6,4 %) hadde perinatal skade. Årsak til utviklingshemning var ukjent for 75 (53,6 %) av deltakerne. Ti (7,8 %) av deltakerne hadde autismediagnose og 27 (20,1 %) epilepsi. Artikkelen rapporterte gjennomsnittsskårer, interrater reliabilitet og indre konsistens.
Myrbakk og Tetzchners studie (2008b) inkluderte totalt 142 personer med utviklingshemning. Til sammen 75 deltakere i studien var henvist til spesialisthelsetjenesten i Nord-Norge på bakgrunn av atferdsvansker, mens de øvrige deltakerne kom fra samme utvalg som i studien ovenfor. I alt 112 personer deltok i begge studiene. Denne studien undersøkte sammenheng mellom atferdsvansker og psykiske vansker hos personer med utviklingshemning. Deltakerne var fra 14 til 72 år med en gjennomsnittlig alder på 40 år (SD ikke oppgitt) og 66 (46,5 %) var kvinner. Av disse hadde 8 (5,6 %) mild, 44 (31,0 %) moderat, 66 (46,5 % alvorlig) og 24 (16,9 %) dyp utviklingshemning. Aktuelt for denne litteraturgjennomgangen er artikkelens rapporterte korrelasjoner mellom ABC og ulike mål på psykiske lidelser samt mellomgruppeanalyser på bruk av psykofarmaka.
Middelverdier
Av de inkluderte studiene rapporterte Myrbakk og Tetzchner (2008a) middelverdier fra et befolkningsbasert utvalg av personer med utviklingshemning i kommuner i Nordland (tabell 2). Alvorlighetsgraden av hver atferd angis med en skåre fra 0 (ikke noe problem) til 3 (problemet er alvorlig). Som det fremgår av tabell 2 var den gjennomsnittlige totalskåren 16,2 (SD = 21,6) og gjennomsnittlig skåre for hver av delskalaene varierte fra 1,3 til 5,6. Den høyeste skåren fremkom på delskalaen Irritabilitet, mens de laveste skårene var på delskalaene Stereotyp atferd og Upassende tale. Myrbakk og Tetzchner (2008a) oppgir at de mest frekvente spørsmålsleddene som ble rangert som alvorlig problem, alle fra Irritabilitetsskalaen, var spørsmålsledd 10 ”Anfall med sinne/raseri”, spørsmålsledd 4 ”Aggressiv mot andre (i ord eller handling)”, spørsmålsledd 57 "Får sinneutbrudd eller raserianfall når han/hun ikke får viljen sin” og spørsmålsledd 36 ”Humøret svinger raskt”.
Normer
Det foreligger ikke norske normer for ABC.
Validitet
Myrbakk og Tetzchner (2008b) belyste begrepsvaliditeten til den norske ABC-versjonen ved å undersøke grad av samsvar mellom ABC-totalskåren og fire av de mest anvendte målene på psykiske lidelser utviklet for personer med utviklingshemning, det vil si Reiss screen (Reiss, 1988), Mini psychiatric assessment schedule for adults with developmental disability (Mini-PAS-ADD,Prosser et al, 1998), Diagnostic assessment of the severely handicapped (DASH-II,Matson, 1993) og Assessment of dual diagnosis (ADD,Matson & Bamburd, 1998). Som det fremgår av tabell 3, er alle korrelasjonene signifikante og de fleste var over 0,50. De høyeste korrelasjonene var med generell psykopatologi og mani-skalaer, mens de laveste var med psykose-skalaen (0,19) og OCD-skalaen (0,31) fra MINI-PAS-ADD. Grad av samsvar mellom ABC-målet og målene på psykopatologi ble undersøkt etter at spørsmålsleddene som omhandlet de samme atferdsvanskene som måles av ABC var fjernet fra psykopatologimålene.
Det er veldokumentert at foreskrivning av antipsykotisk medisin til personer med utviklingshemning har nær sammenheng med forekomst av atferdsvansker (Robertson et al, 2000; Tsakanokos et al, 2007). I den befolkningsbaserte studien til Myrbakk og Tetzchner (2008a) var det en klar sammenheng mellom høye skårer på ABC og bruk av antipsykotisk medisin. Deltakere i studien som mottok antipsykotisk medisinering hadde signifikant høyere skåre på ABC-totalskåren (M = 31,6, SD = 26,7) enn de som ikke mottokslike medisiner (M = 11,3, SD = 17,1). Ingen av deltakerne som hadde skåret null, dvs. ” atferden er ikke noe problem” på alle spørsmålene i ABC mottok antipsykotisk medisinering. Analyser av undergrupper viste at signifikant flere deltakere som hadde minst ett ABC-spørsmål skåret som ”problemet er alvorlig” mottok antipsykotisk medisinering enn deltakere som ikke hadde noen ledd skåret som alvorlige problem. På samme måte var bruken av antidepressiv medisinering hyppigere for deltakere som hadde minst ett ABC-spørsmålsledd skåret som ”problemet er ganske alvorlig” sammenlignet med de som ikke hadde denne grad av problemer.
Reliabilitet
To av artiklene rapporterte indre konsistens (Cronbachs α). Som det fremgår av tabell 4 fant Myrbakk og Tetzchner (2008a) utmerket indre konsistens (r > 0,90) for delskalaene Irritabilitet og Hyperaktivitet, mens øvrige delskalaer hadde god indre konsistens (r > 0,80).
For det norske delutvalget som inngikk i artikkelen til Martinez-Leal et al (2011), var grad av indre konsistens for de ulike skalaene, lavere. Dette utvalget var da også betydelig mindre (N < 100) og slikt sett ikke velegnet til undersøkelse av indre konsistens. Likevel var det kun delskalaen Upassende tale som ikke viste adekvat indre konsistens.
Myrbakk og Tetzchner (2008a) rapporterte i tillegg grad av samsvar (interrater reliabilitet) mellom to informantutfyllinger for totalt 14 par. Det var miljøarbeidere i kommunene som var informanter. Grad av samsvar som interrater korrelasjoner (Spearman) var for totalskåren 0,60, Irritabilitet 0,82, Sosial tilbaketrekning 0,73, Stereotyp atferd 0,78, Hyperaktivitet 0,51 og for Upassende tale 0,53. Det må understrekes at utvalget her var så lite at det ikke er velegnet til å undersøke grad av samsvar mellom informanter. På tross av dette var det kun delskalaene Hyperaktivitet og Upassende tale som viste inadekvat samsvar mellom to informanter.
Diskusjon og konklusjon
Det er bare tre studier i Norge som rapporterer psykometriske resultater for ABC. Selv om dokumentasjonen er sparsom er de foreløpige funnene oppløftende.
Når det gjelder reliabiliteten til ABC (Chronbachs alfa), viste studien til Myrbakk og Tetchner (2008a) at delskalaene har god til utmerket indre konsistens (alfa over henholdsvis 0,80 og 0,90). Det foreligger ikke dokumentasjon på testens stabilitet over tid i form av test-retest reliabilitet. Grad av samsvar mellom informantrapportering er ikke tilstrekkelig undersøkt, men viste tendens til adekvat samsvar for tre av fem delskaler, dvs. Irritabilitet, Passivitet og sosial tilbaketrekning og Stereotyp atferd.
Validiteten til ABC er støttet gjennom korrelasjoner med andre relevante mål. Det fremkom i studien til Myrbakk og Tetchner (2008b) et samsvar mellom ABC-målet og mål på generell psykopatologi hos personer med utviklingshemning (korrelasjons koeffisienter over 0,50). Forventede gruppeforskjeller på bruk av psykofarmaka støtter også opp om instrumentets begrepsvaliditet. Myrbakk og Tetchner (2008b) har dokumentert en klar sammenheng mellom bruk av psykofarmaka og atferdsvansker hvor personer med utviklingshemning og høy ABC-skåre i signifikant større grad brukte antipsykotikum eller antidepressiva sammenlignet med personer med lav skåre på ABC-målet. Det er ingen norske studier på ABC-målets faktorstruktur. Det vil også være behov for flere studier på ABC-målets begrepsvaliditet og da spesielt undersøkelse av samsvar mellom ABC og andre mål på atferdsvansker f.eks. gjennom atferdsobservasjoner.
ABC er utviklet for å måle effekten av ulike behandlingsformer og intervensjoner, og til dette formålet kan ABC anbefales både i forskningsmessig og i klinisk sammenheng. For å måle effekten av behandling og intervensjoner er det ikke nødvendig med normer. Da er det endringen i skårene på ABC over tid som er interessante.
ABC kan imidlertid også brukes som et eget mål på omfanget av atferdsvansker. Til dette formålet ville det vært ønskelig med norske normer, men det finnes ikke for ABC. Det er imidlertid normer basert på amerikanske utvalg. Middelverdiene for de ulike delskalaene i det amerikanske utvalget ligger over middelverdiene til det norske befolkningsbaserte utvalget til Myrbakk og Tetchner (2008a) (tabell 2). Dette kan nok i stor grad tilskives utvalgsforskjeller. Det amerikanske utvalget består av institusjonaliserte personer med alvorligere grad av utviklingshemning sammenlignet med det norske utvalget. I det amerikanske normeringsutvalget kan det ifølge Aman, Burrow og Wolford (1995) også ha vært relativt mange med psykiske vansker og omfattende atferdsvansker, og normeringsutvalget er derfor neppe representativt for utviklingshemmede generelt. Dersom de amerikanske normene brukes er det viktig å være klar over dette. Det kan også nevnes at ABC-målet ikke inkluderer spørsmålsledd som fanger opp materiell ødeleggelse.
Når det gjelder anvendelse av ABC på førskolebarn, er det få utenlandske studier som har undersøkt målets psykometriske egenskaper. Schmidt et al (2013) fant i et amerikansk utvalg av førskolebarn med utviklingsforsinkelser og generell utviklingshemning (N = 97) at middelverdier var ulike sammenlignet med barn med utviklingshemning i skolealder. Mer spesifikt fant de at barn under to års alder hadde lavere skårer på Sosial tilbaketrekning og Upassende tale. Forfatterne mente dette skyldtes barnas motoriske og språklig utviklingsnivå som gjorde at enkelte spørsmålsledd var mindre egnet for de yngste barna. De fant videre at barn fra to til fem år viste høyere middelverdier på flere delskalaer sammenlignet med barn med utviklingshemning i skolealder. De konkluderte derfor med at en bør vise varsomhet med å anvende normer for eldre barn på barn i førskolealder på grunn av risiko for å over- eller underestimere atferdsvansker hos de yngste barna.
Oppsummert gir de få eksisterende psykometriske studiene god støtte for ABC-målets måleegenskaper i norske utvalg av personer med utviklingshemning. Det er imidlertid behov for mer dokumentasjon spesielt i utvalg med yngre aldersgrupper som barn på mellomtrinnet og i førskolealder. Det foreligger svært få mål på atferdsvansker utviklet for personer med utviklingshemning. Denne litteraturgjennomgangen gir støtte for at ABC-målet kan benyttes til dette formålet også i Norge.
Referanser
Aman, M. G. (2012, June Update). Annotated bibliography on the Aberrant Behavior Checklist (ABC). Unpublished manuscript. Columbus, OH: The Ohio State University.
Aman, M. G. & Singh, N. N. (1986). Aberrant Behavior Checklist Manual. New York: Slosson Educational Publications Inc.
Aman, M. G. & Singh, N. N. (1994). Aberrant Behavior Checklist-Community Supplementary Manual. New York: Slosson Educational Publications Inc.
Aman, M. G., Burrow, W. H. & Wolford, P. L. (1995). The Aberrant Behavior Checklist-Community: Factor Validity and Effect of Subject Variables for Adults in Group Homes. American Journal on Mental Retardation, 100, 283-292.
Brown, E. C., Aman M.G. & Havercamp, S.M. (2002). Factor analysis and norm for parent ratings on the Aberrant Behavior Checklist-Community for young people in special education. Research in Developmental Disabilities, 23, 45-60. doi:10.1016/S0891-4222(01)00091-9
European Federation of Pscyhologists’ Association (EFPA). (2013). EFPA Review model for the description and evaluation of psychological tests: Test review form and notes for reviewers, v 4.2.6: EFPA.
Martinez-Leal., R, Salvador-Curulla, L., Linehan, C., Walsh, P., Weber, G., Van Hove., G,…Kerr, M. (2011). The impact of living arrangements and deinstitutialisation in the health status of persons with intellectual disability in Europe. Journal of Intellectual Disability Research, 55, 858-872. doi:10.1111/j.1365-2788.2011.01439.x.
Matson, J. L. (1993). The Diagnostic Assessment for the Severely Handicappes-II. Baton Rouge, LA: Scientific Publishers.
Matson, J. L., & Bamburg, J. W. (1998). Reliability of the Assessment of Dual Diagnosis (ADD). Research in Developmental Disabilities, 19, 89-95. doi:10.1016/S0891-4222(97)00031-0
Myrbakk, E. & Tetzchner, S. (2008a). The prevalence of behavior problems among people with intellectual disability living in community settings. Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities, 1, 205-222. doi:10.1080/19315860802115607
Myrbakk, E. & Tetzchners, S. (2008b). Psychiatric disorders and behavior problems in people with intellectual disability. Research in Developmental Disabilities, 29, 316-332. doi:10.1016/j.ridd.2007.06.002
Prosser, H., Moss, S., Costello, H., Simpson, N., Patel, S. & Rowe, S. (1998). Reliability and validity of the Mini PAS-ADD for assessing psychiatric disorders in adults with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 42, 264-272. doi: 10.1046/j.1365-2788.1998.00146.x
Reiss, S. (1988). Test Manual for the Reiss Screen for Maladaptive Behavior. Orlando Park, IL. International Diagnostic Systems.
Robertson, J., Emerson, E., Gregory, N., Hatton, C., Kessissoglou, S. & Hallam, A. (2000). Receipt of psychotropic medication by people with intellectual disability in residential settings. Journal of Intellectual Disability Research, 44, 666-676. doi: 10.1111/j.1365-2788.2000.00307.x
Schmidt, J.D., Huete, J.M., Fostad, J.C., Chin, M.D. & Kurtz, P.F. (2013). An evaluation of the Aberrant Behavior Cheklist for children under age 5. Research in Developmental Disabilities, 34, 1190-1197.doi:10.1016/j.ridd.2013.01.002
Sigafoos, J. & Pittendreigh, N. (1997). Parent and teacher ratings og challenging behaviour in young children with developmental disabilities. British Journal of Learning Disabilities, 25, 13-17. doi: 10.1111/j.1468-3156.1997.tb00003.x
Tsakanikos, E., Costello, H., Holt, G., Sturmey, P. & Bouras, N. (2007). Behaviour management problems as predictors of psychotropic medication and use of psychiatric services in adults with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1080-1085. doi: 10.1007/s10803-006-0248-1.
